朝阳区团结湖北京光赫能源公司12.30高坠事故调查报告公布

各位亲：

近日，朝阳区政府官网将朝阳团结湖北京光赫能源有限公司“12.30”一般高处坠落事故调查报告进行了公布。

2024 年 12 月 30 日 14 时 40 分左右。在朝阳区团结湖北路 2 号 13 幢的楼顶，有一个设备安装施工现场。在此处发生了一起事故，是高坠事故。该事故造成了 1 人死亡。

接获事故报告之后，区应急局的领导立刻赶赴现场，区住建委的领导也立刻赶赴现场，公安朝阳分局的领导迅速赶赴现场，团结湖街道办事处的领导即刻赶赴现场，他们都在组织指导善后工作。区应急局、公安朝阳分局、区住建委、区总工会、区司法局、区人力社保局、区发改委、团结湖街道办事处依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及朝阳区政府的授权，组成了生产安全事故调查组，并且同时邀请区纪委区监委参与到事故调查当中。

事故调查组依据“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”以及“四不放过”的原则，进行了现场勘查，调阅了资料，展开了调查询问，还进行了检测鉴定。通过这些工作，查明了事故的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了针对事故责任单位和人员的处理建议，同时也提出了整改和防范的措施。

经调查认定，朝阳团结湖北京光赫能源有限公司发生了“12·30”一般高处坠落事故。这是一起生产安全责任事故，原因在于建设单位违规组织施工，事发单位施工组织混乱且安全管理缺失，施工人员违章作业。

一、事故基本情况

（一）事发单位基本情况

北京弘医堂中医医院有限责任公司，其法定代表人是黄*，总经理为赵*涛。后勤院长王*负责工程管理工作。该公司的统一社会信用代码是 911101055674491678，公司类型属于其他有限责任公司。注册地址位于北京市朝阳区团结湖北路 2 号 1 - 3 层楼北侧及地下一层。经营范围：医疗服务；销售医疗器械I类、Ⅱ类；健康咨询等。

北京光赫能源有限公司，其法定代表人与总经理是罗*彦。该公司的统一社会信用代码为 91110105MAE6XRXT9M，公司类型属于有限责任公司（自然人独资）。其住所位于北京市朝阳区东坝乡东晓景产业园 205 号 A 区一层 3505。经营范围包括：进行发电的业务；开展输电的业务；实施供（配）电的业务；从事建设工程的施工；进行输电、供电、受电电力设施的安装工作；进行输电、供电、受电电力设施的维修工作；进行输电、供电、受电电力设施的试验工作等。

调查得知，罗彦是弘医堂公司的维修工。弘医堂公司后勤院长王某某为了获取最大利益，与罗彦进行商议后，成立了光赫公司。在这个公司中，罗彦担任法定代表人以及总经理的职务，并且使用光赫公司的名义承接了弘医堂公司的光伏板安装工作。

（二）事故相关单位基本情况

北京京仪电影机械设备有限公司，其法定代表人是李*，统一社会信用代码为 911101054006155491，公司类型属于有限责任公司（法人独资）。该公司的注册地址在北京市朝阳区团结湖北路 2 号。其经营范围包括销售机械电器设备，出租办公用房以及物业管理等。

中国自控系统工程有限公司，其法定代表人是陈*，统一社会信用代码为 91110000100001641A，公司类型属于有限责任公司（法人独资）。该公司的注册地址在北京市朝阳区团结湖北路 2 号。其经营范围包括进行国内外工程的总承包业务；可以对外派遣与自身实力、规模、业绩相匹配的境外工程所需的劳务人员等。

（三）事发建筑基本情况

团结湖北路 2 号 13 幢楼发生了相关事件。这栋楼呈“L”型，一共 6 层，高度大约 24 米。其产权由京仪公司和中自控公司共同拥有，京仪公司占 55%，中自控公司占 45%。

这两份合同均是租赁整栋建筑，用于开设北京弘医堂中医医院。

拟于 2025 年 2 月 28 日，弘医堂公司的装修工程竣工。

经查，楼体的装修部分获得了施工许可证。同时，外立面部分在团结湖街道办事处办理了限额以下工程的备案。

（三）事发项目基本情况

弘医堂公司的光伏新能源项目发生了相关事宜。该项目位于团结湖北路 2 号 13 幢楼顶平台上。此项目在开工之前，没有办理安全生产信息登记，也没有在发改部门进行备案。项目的内容是在楼顶搭设钢结构，接着铺设光伏板，最后将其接入电网使用。弘医堂公司是事发项目的建设单位，中弘建业（北京）建筑工程有限公司是钢结构搭建单位，光赫公司是光伏板安装单位。12 月 25 日，钢结构部分已搭设完成，并经弘医堂公司验收。事发时，该项目正处于光伏板安装阶段，且楼内的北京弘医堂中医医院处于营业状态。

经调查，光赫公司临时雇佣的焊工是郭*红。郭*红持有焊接与热切割特种作业操作证，该证的签发机关是北京市应急管理局，证号为 T142702198202132416。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2024 年 12 月 30 日 7 时左右，光赫公司让郭*红等 5 名施工人员在团结湖北路 2 号 13 幢的楼顶平台上开展施工工作。在这些施工人员中，郭*红承担的任务是把檩条焊接到钢结构上，以便将其用作安装光伏板的框架。

13 时 20 分左右，郭红借助移动式脚手架登上了钢结构。接着，她骑坐在钢结构之上，随后便开始进行焊接作业。

14时40分许，郭*红在作业时突然失稳坠落至平台地面。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场人员马上把郭*红送往了医院。该医院是首都医科大学附属北京朝阳医院。他们送去的目的是进行抢救。

17时许，郭*红经抢救无效死亡。

（三）事故现场情况

事发现场在团结湖北路 2 号 13 幢楼顶平台。平台上搭建了一个钢结构基架，其宽约 14.4 米，长约 74.4 米，东西高约 2.8 米，中部高约 3.6 米。在距平台西侧边缘约 3 米且距南侧边缘约 10 米的地面上有一摊血迹，而在血迹正上方约 3.24 米的钢结构上有一根未焊接完成的檩条。平台中心摆放着大量施工材料以及一个高约 2.5 米的移动式脚手架。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故导致 1 人死亡。这名死者是郭*红，他是男性，42 岁，山西人，是光赫公司的施工人员。经鉴定得知，郭*红符合因高坠而导致重度颅脑损伤死亡的情况（依据京盛唐司鉴所[2024]病鉴字第 737 号）。

事故的直接经济损失大概是 325 万元，在这其中包含赔付给死者家属的 185 万元。

（五）其他情况

2024 年 12 月 27 日，团结湖街道办事处对弘医堂公司展开检查。在检查过程中，发现事发项目未办理相关许可手续。于是，办事处要求该项目立即停工。

12 月 30 日 8 时左右，团结湖街道办事处的工作人员在巡查时察觉到事发项目仍在进行施工。接着，他们再次约见弘医堂公司，并要求其立刻停工。9 时 30 分左右，约谈结束后，王*把停工要求传达给了罗*彦。然而，罗*彦在收到停工要求后，由于他考虑到即便临时停工也会发放全额工资，所以没有通知现场的施工人员。

三、事故应急处置及评估情况

区政府的各有关部门在应急救援过程中，做到了应急值守到位，应急响应迅速，信息报送渠道保持通畅，信息流转及时且有效，现场救援处置措施恰当，对事故信息和舆情进行了有效的管理。

四、事故原因分析

综合相关调查结论，认定本起事故直接原因是：郭*红违章作业。

（一）直接原因分析

他在未将安全带有效固定的情况下。

开始进行焊接作业。作业过程中突然出现失稳情况，接着坠落至平台地面，最终致使重度颅脑损伤并死亡。

（二）其他可能因素排除

公安机关结合尸检报告的情况，排除人为故意刑事案件嫌疑。

（三）间接原因分析

弘医堂公司在医院处于经营状态且未办理安全生产信息登记时违规进行施工；未与光赫公司明确安全生产责任，也未将光赫公司的安全生产工作纳入统一协调与管理。

施工组织存在混乱情况。光赫公司没有制定光伏板的安装方案，也没有制定安全操作规程；并且未对郭*红进行安全生产方面的教育培训以及安全技术交底，这导致郭*红的安全意识较为淡薄，在没有将安全带有效固定的情况下，违规地骑坐在钢结构上进行焊接作业。

光赫公司对作业现场的安全管理工作失管失查。在收到停工通知后，它未及时采取有效的停工措施。施工现场没有配备安全生产管理人员。也未开展隐患排查治理工作，所以未能及时发现并消除郭*红违规进行焊接作业所带来的生产安全事故隐患。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律、法规的规定，调查组依照事故调查核实的状况以及事故原因的分析，认定以下这些人员以及单位应当承担相应的责任，并且提出如下的处理建议：

（一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员

郭*红进行了焊接作业，此行为违规，从而引发了事故，他对事故的发生负有直接责任。但由于他在事故中已经死亡，所以不追究他的责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

罗彦为男性，是群众身份，担任光赫公司的总经理。他在收到停工通知后，没有及时实施停工举措，对于事故的发生承担着直接的管理责任。他涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关对其展开立案侦查工作。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

罗彦为男性且是群众，他担任光赫公司总经理，对公司的全面工作负责。他没有严格履行安全生产管理的职责，没有组织制定并实施光伏板安装作业的安全操作规程。在接到停工通知后，他没有及时采取停工措施。他也没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能及时消除郭红违规进行焊接作业所带来的生产安全事故隐患。其行为触犯了《中华人民共和国安全生产法》中的相关规定，其中包括第二十一条第（二）项、第（五）项以及第七十条第一款，并且对事故的发生承担着管理方面的责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的要求，建议由朝阳区应急管理局对罗*彦作出处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚决定。

王*为男性且是中共党员，他担任弘医堂公司的后勤院长，主要负责公司的工程管理工作。他没有严格地履行安全生产管理的职责，没有对施工现场的安全生产状况进行检查，也没有及时地制止和纠正郭*红违规进行焊接作业所产生的生产安全事故隐患。他的这种行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款中的第（五）项和第（六）项规定，在事故发生过程中负有管理责任。《中华人民共和国安全生产法》第九十六条有规定，建议由朝阳区应急管理局对王*作出行政处罚，处罚是处上一年年收入的百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

光赫公司开展施工时，未制定光伏板安装方案，也未制定安全操作规程；未对施工人员进行安全生产教育培训以及安全技术交底；未安排专门人员进行现场安全管理；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，既未采取技术措施，也未采取管理措施，无法及时发现并消除郭*红违规进行焊接作业所带来的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》的第三十八条规定，也违反了《中华人民共和国安全生产法》的第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十三条规定，且对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项，建议由朝阳区应急管理局对光赫公司作出罚款的行政处罚。

弘医堂公司，其医院处于经营状态，然而却未办理安全生产信息登记，在此情况下违规组织施工；并且未将光赫公司的安全生产工作纳入统一协调与管理。该公司的这种行为违反了《限额以下小型工程施工安全管理办法（试行）》第十条第（一）项以及第（四）项的规定，对事故的发生负有主要管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议朝阳区应急管理局对弘医堂公司实施罚款的行政处罚。

六、事故整改和防范措施

深刻吸取事故教训，进行举一反三，以此来有效防范并坚决遏制类似事故，现提出以下措施建议。

弘医堂公司需强化红线意识、责任意识、风险意识，强化层级管理，落实安全生产主体责任。要将所聘请施工单位的安全生产工作纳入统一管理，在开工前办理施工许可或按规定办理安全登记备案手续，同时与施工单位签订安全生产管理协议，明确各自安全生产管理职责。

加强施工组织设计，以提升施工现场的安全管理水平。光赫公司需加强安全生产标准化建设，切实把在施项目的安全管理水平提高上去。其一，要依据施工项目的具体状况来制定专项施工方案以及安全技术措施，明确划定风险项与风险点。一是作业前需对施工人员进行安全交底以及技术交底，并且做好安全教育培训工作，要明确作业的内容、方式以及人员，避免施工现场出现“三违”行为。二是要严格按照相关法律法规的要求去做，在接到停工通知后，必须立刻采取有效的停工措施，同时要及时将事故隐患消除掉。五是要一直坚持日常巡回检查制度，对于所发现的安全隐患，要做到“早发现、早汇报、早整改”，务必做到“四个及时”。

其二，在下达停工要求之后，要确认施工现场的停工措施得以切实落实到位，以保障辖区内各项施工能够平稳有序地进行。

朝阳区应急管理局

2025年3月4日印发

中建四局深圳实业有限公司发生了“12·10”高处坠落死亡事故，现给出该事故的评估报告。

2022 年 12 月 10 日 19 时 30 分左右，在龙岗区龙城街道京基智慧科园的在建项目工地，发生了一起高处坠落事故，导致 1 人死亡。该事故的调查工作，在 2023 年 2 月 24 日已经结案。

为了完善事故调查处理机制，要坚持问责与整改并重，让事故查处能充分发挥对加强和改进安全生产工作的促进作用。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493 号）以及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2021 年修订版）等，各有关单位需依照法律、法规规定的权限和程序，分别对相关责任单位和责任人员落实责任追究。安委办组织了有关部门对《中建四局深圳实业有限公司“12·10”高处坠落死亡事故调查报告》的落实情况进行了总结评估，现在将有关事项进行报告。 安委办开展了相关工作，对该事故调查报告的落实情况进行了总结评估，接着将有关事项予以报告。 安委办组织相关部门对特定事故调查报告的落实情况进行了总结评估，而后把有关事项报告出来。 安委办召集有关部门对《中建四局深圳实业有限公司“12·10”高处坠落死亡事故调查报告》的落实情况进行了总结评估，随后将相关事项进行报告。 安委办组织相关部门针对《中建四局深圳实业有限公司“12·10”高处坠落死亡事故调查报告》的落实情况展开了总结评估工作，现在将有关事项进行报告。

一、评估情况

（一）评估工作组织及开展情况

龙岗区安委办牵头，相关部门派员组成评估组，针对中建四局深圳实业有限公司“12·10”高处坠落死亡事故开展总结评估工作。根据《事故调查报告》，梳理出事故的责任追究情况，事发区相关部门和街道社区履行监管职责的情况，以及事故整改措施的落实情况。在评估过程中发现了一些问题，将这些问题及时反馈给了事发地龙岗区安委办，要求他们立刻组织整改，并且形成了关于事故责任追究和整改措施落实情况的评估报告。

（二）事故责任人员及公司责任追究落实情况

中国建筑第四工程局有限公司深圳总承包（大项目）事业部的总经理韩某华，依据《事故调查报告》的相关要求，已经立案并下发了行政处罚决定书（深龙岗）应急罚〔2023〕216 号，同时也已经缴纳了 252350.14 元的罚款。

中建四局深圳实业有限公司的总经理郑某，依据《事故调查报告》的要求，已立案并下发了行政处罚决定书（深龙岗）应急罚〔2023〕213 号，同时已缴纳罚款 235593.35 元。

中建四局深圳实业有限公司的项目执行经理唐某，依据《事故调查报告》的要求，已立案并下发了行政处罚决定书（深龙岗）应急罚〔2023〕217 号，同时也已缴纳了 102257.99 元的罚款。

中建四局深圳实业有限公司的项目安全总监是陈某林，深圳市瑞吉建筑劳务有限公司的安全员是周某林。市住房建设局依据《事故调查报告》的要求，已经立案并开始进行处罚。

陈某林和周某林建议，龙岗区公安分局已按照《事故调查报告》的要求进行了立案调查。

深圳市振强建设工程管理有限公司以及总监代某雯，市住房建设局依据《事故调查报告》的要求，已启动立案程序并进行处罚。

深圳市瑞吉建筑劳务有限公司，市住房建设局已依据《事故调查报告》的要求，启动立案程序并进行处罚。

深圳市碧海投资发展有限公司，市住房建设局已依据《事故调查报告》的要求，启动立案程序并进行处罚。

中建四局深圳实业有限公司按照《事故调查报告》的要求，已立案并下发了行政处罚决定书（深龙岗）应急罚〔2023〕209 号，同时已缴纳了 1600000 元罚款。

（四）事故责任单位及有关部门整改措施落实情况

深圳市碧海投资发展有限公司对所有建筑工程项目展开了自查自纠工作。他们检查了工程项目中是否存在未报先建的情况，以及是否存在规避办理施工许可证的情况。并且，该公司根据《中华人民共和国建筑法》《建设工程质量管理条例》《建筑工程施工许可管理办法》等法律法规的要求，立即补办了施工许可证，以合法合规的方式组织工程建设。组织了项目的各参建单位召开事故通报会，接着要求各参建单位马上组织全员进行事故警示教育培训，还以事故为重要抓手，加大对各参建单位的检查力度以及考核力度，通过优胜劣汰的方式，全力提升项目的安全管理水平。

深圳市振强建设工程管理有限公司对监理规划和监理实施细则进行了完善细化。同时加强了对监理人员的责任制考核，以此调动监理人员的积极性，提升监理人员的责任意识。并且加大了项目监理的巡查力度，尤其针对危险作业、危险区域、危险部位以及危险设备的施工情况进行巡查，一旦发现问题就会坚决处理，严格落实监理审、查、停、报这四项基本原则。已检查并督促各施工单位务必严格落实项目的管理规定，尤其是临时性以及阶段性的管理规定。同时，已督促各施工单位组织项目管理人员和施工人员参与《安全事故应急救援预案》的培训与学习。已督促各施工单位上报生产安全事故，要求其按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定来进行上报。同时，各施工单位还需主动向人民政府安全生产监督管理部门以及负有安全生产监督管理职责的有关部门进行报告。

中建四局深圳实业有限公司深刻吸取了本次事故的教训。他们组织了公司管理人员以及所有在建项目的相关人员，召开了事故警示会。同时，认真地梳理了项目的各项制度。并且结合安全生产责任制的要求，严格地落实了项目的管理规定，尤其是临时性和阶段性的管理规定，做到了通知到人，落实到岗。加强了安全生产教育培训以及安全技术交底工作，坚决不让教育培训和安全技术交底流于形式。针对不同岗位和工种分别制定了不同的教育培训内容，这些培训内容既全面又有针对性，且符合施工条件。通过培训，使受教育人员能够熟练掌握基本安全知识，增强安全防护意识和自我防护能力，提升其安全生产技能。加强了施工过程的管理，与劳务班组保持积极沟通，能够及时知晓施工的内容、地点、时间以及人员等相关信息，从而确保施工过程处于受控状态。加强了施工现场的管理，加大了对风险的识别预控力度以及对隐患的排查治理力度。针对安全生产的薄弱环节，还有可能发生生产安全事故的部位和场所，逐一进行了排查、建档、整治和验收。对于存在重大安全隐患的，按照规定立即让其停工、停产并撤人，让安全检查工作步入了标准化、规范化的轨道。加大了项目部管理人员在夜间施工时的安全检查力度，根据施工进度拟定了夜间施工巡查计划，对夜间施工所涉及的区域、施工人员、施工环境、施工机械、施工工具以及施工内容等方面进行了安全条件的确认，同时在现场向作业人员告知了作业风险以及防范措施。已加强对劳务队伍人员的管控，要求他们严格落实项目的管理规定和安全操作规程。对于作业过程中需要临时拆除的防护设施，要及时进行恢复。并且，要做好临时拆除防护设施后的安全防护工作。组织了项目管理人员和施工人员立即进行《安全事故应急救援预案》培训。确保人员能严格按照应急救援预案的要求去做。秉持以人为本、依法依规、符合实际、注重实效的原则。以应急处置作为核心。贴合施工现场实际情况以便有效指导救援。切实提升人员的应急处置能力。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，明确了事故上报的时限、内容以及各方面的职责，同时保护好了现场的证据和资料，并且坚决防止瞒报、谎报、迟报、漏报等行为，也杜绝了伪造事故现场和破坏事故现场等违法行为。

深圳市瑞吉建筑劳务有限公司已严格执行项目的管理规定，强化对劳务工人的管理工作。督促劳务工人切实将每项管理规定落实到位，对于作业过程中需要临时拆除的防护设施，要及时进行恢复。以此确保劳务工人具备必要的安全生产知识和操作技能，知晓工作岗位、工作环境、工作内容所存在的风险和隐患，能够熟练掌握安全防范措施和应急处置措施，坚决防止劳务工人出现冒险作业、违规作业、违反劳动纪律作业等危险行为。

市住房建设局对管辖的报建项目进行了摸底排查。发现违法发包、转包、违法分包等违法违规行为后，立即予以叫停。同时建立了整治台账，以确保整改工作能够落实到位。目前已对黄阁坑工业区南片城市更新单元项目一期/二期/三期施工总承包工程进行重点督导，加大了督查检查的频次。对于检查中发现的问题，将依法依规进行严肃处理，绝不姑息迁就。在检查过程中，加大对危险作业管理、危险区域以及危险部位防护设施的检查力度，全面且深入地排查重大风险隐患，将其列出清单，明确相关要求，压实责任，并限期进行整改。同时，加强了对生产安全事故报送制度的宣传力度，组织了专项培训，向大家说清楚未及时上报生产安全事故的危害性，从根本上打消企业和个人抱有侥幸心理以及逃避责任的想法。已要求涉事单位重新学习。按照事故“回头看”的工作要求，要严格落实防范措施建议，认真学习该事故案例，以确保从业人员真正将事故教训吸取到脑海中、心中，从而防范此类事故再次发生。

（六）存在问题及措施建议

各有关单位要吸取此次事故教训。四是建立起应急救援组织，对应急救援人员进行培训并配备相应人员，定期组织员工开展应急救援演练。